АНКЕТА

  АНКЕТА

Информационная карточка приемного родителя

ДАТА _______________

1. Ваша фамилия, имя, отчество _______________________________________

____________________________________________________________________

2. Когда и где Вы родились?___________________________________________

____________________________________________________________________

3. Укажите почтовый индекс, домашний адрес и номер телефона ____________

___________________________________________________________________________________________________________________________________ _____

4. Укажите образование и место работы ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. Ваше семейное положение __________________________________________

6. В каком году Вы вступили в брак? Были ли у Вас предыдущие браки? ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

7. Есть (были) ли дети в семье? Указать пол и год рождения, являются (являлись) ли дети родными, усыновленными или находятся (находились) на опеке______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Какое образование имели и кем работали Ваши мать и отец? ______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____

9. Была ли Ваша родительская семья полной? ____________________________

10. Сколько детей было в семье Ваших родителей? Каким по счету ребенком были Вы?___________________________________________________________

11. Легко ли Вы могли в детстве высказать свое мнение матери (отцу)? Если нет, то что мешало? _________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Прислушивалась ли к Вашему мнению мать (отец)? ___________________

13. Имели ли родители любимцев среди братьев и сестер? Если да, то кто ими был? ___________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________

14. Легко ли Вы могли подойти к матери (отцу) и прижаться? Если нет, то что этому мешало? _____________________________________________________ _

____________________________________________________________________

15. Опишите представления Вашего отца (матери) об идеальном ребенке ___________________________________________________________________ _____ ________________________________________________________________

16. Соответствовали ли Вы этому идеалу? _______________________________

17. Как Вы это узнали? _______________________________________________

18. Вспомните, какими словами Вас чаще всего характеризовали Ваши родители? __________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Что в отношении Ваших родителей к Вам в детстве Вам хотелось тогда изменить? Почему? ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________ ______

20. Как вы считаете, Ваши мать и отец были строгими родителями? __________

21. Почему Вы так думаете? ____________________________________________

22. Каким образом мать (отец) осуществляли контроль за Вашим поведением? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

23. Как Вас наказывала Ваша мать (отец)? Как часто они это делали? За какие проступки Вас наказывали? ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

24. Боялись ли Вы в детстве свою мать (отца)? ____________________________

25. Как Вас поощряли? Как часто это делали? За что Вас обычно поощряли? Вас чаще наказывали или поощряли? ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

26. Принято ли в Вашей семье делиться переживаниями друг с другом? Если нет, то что этому мешало? _____________________________________________

____________________________________________________________________

27. Принимали ли Вы участие в обсуждении важных для семьи решениях? ____________________________________________________________________

28. В ситуациях, когда Вы выглядели нелицеприятно и испытывали стыд и страх, на чье понимание Вы могли рассчитывать всегда? ___________________

29. Какой могла быть первая реакция матери (отца) на Ваше признание? ____________________________________________________________________

30. Расскажите, как обычно проходил выходной день в Вашей семье? ________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ______

31.Какими тремя эмоциональными состояниями Вы могли бы охарактеризовать отношение Вашей матери (отца) к Вам? __________________________________

____________________________________________________________________

32. Воспитательные воздействия Вашей мамы (отца) соответствовали ситуации или зависели от настроения? ___________________________________________

33. Правильно ли будет сказать, что Ваши мать (отец) всегда были последовательны в вопросах воспитания? ________________________________

34. Почему Вы так думаете? __________________________________________

____________________________________________________________________

35. Каким по характеру ребенком Вы были? ______________________________

____________________________________________________________________

36. Много ли было у Вас друзей? _______________________________________

37. Дайте характеристику себе в настоящее время, расскажите о своих интересах, занятиях в свободное время __________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

38. Какие отношения между членами Вашей родительской семьи существуют в настоящее время? ___________________________________________________

____________________________________________________________________

39. Укажите цель (цели) Вашей семьи ___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

40. Как Вы оцениваете свой брак ( как удавшийся, неудавшийся, нечто среднее)? ____________________________________________________________

41. Кто в Вашей семье, в основном, принимает решения по важным вопросам жизни семьи? ________________________________________________________

42. Бывали ли у Вас конфликты, имевшие серьезные и длительные последствия для семьи (уход одного из супругов и т.д.) ________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

43. Сообщали ли Вы своим родным о намерении взять в семью ребенка? Отношение Ваших родных к этому? _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

44. Что побудило Вас стать приемным родителем? ________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

45. Будете ли Вы сохранять тайну о прошлом ребенка от него? ______________

____________________________________________________________________

46. Имеется ли в Вашей семье или в семье Ваших знакомых опыт воспитания приемных детей? ____________________________________________________

47. Как Вы считаете, с какими трудностями Вы можете столкнуться при воспитании приемного ребенка? ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

48. Знаете ли Вы об особенностях развития и воспитания приемных детей? Есть ли необходимость в приобретении знаний по этому вопросу? ___________

____________________________________________________________________

49. Ребенка какого возраста Вы бы хотели воспитывать? Другие пожелания в отношении ребенка. ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________